Incheiere de autentificare
(cu deplasarea notarului) ROMANIA
BIROUL NOTARULUI PUBLIC .......................
SEDIUL ...............................................................

Incheiere de autentificare nr. ....
Anul ....... Luna ........ Ziua .....

Eu,................................., notar public, m-am deplasat in .................. , str. ....................... nr. ......, bloc ......, scara ....., etaj ...., apart. ....., sector.................., la domiciliul/la sediul ......................., unde
am gasit pe:
........................ cetatean .........................., nascut la data de ................., in localitatea ...................,
de sex ...................., casatorit/necasatorit, domiciliat in .............................., str. .................. nr. ......, bloc ......, scara ....., etaj ...., apart. ....., sector/judet ..............., cu rezidenta in1)  ..............................,
str. ............................ nr. ......, bloc ...., scara ....., etaj ....., apart. ...., sector/judet ................................ posesor al ....................., seria ......... nr. ................. eliberat de .................. la data de .....................,
cod numeric personal .................................., 2)........................................., in nume propriu/in calitate
de 3).................................., in baza ....................... .
Care, dupa citirea prezentului inscris, a solicitat si consimtit la autentificarea acestuia, semnand toate exemplarele.

In temeiul art. 8 lit. b) din Legea nr. 36/1995 SE DECLAR~ AUTENTIC PREZENTUL
INSCRIS.

S-a taxat cu ................... lei, taxa de timbru conform chitantei nr. ........../........... .
S-a aplicat timbru judiciar de ........... lei.
S-a perceput onorariu in suma de ......... lei, conform chitantei nr. ....../............... .

NOTAR PUBLIC