Certificarea faptului
ca o persoana este in viata
(art. 91 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 36/1995)
 
ROMANIA
BIROUL NOTARULUI PUBLIC ...................
SEDIUL ..................................................
 

                                    Incheiere de certificare nr. ....
                                    Anul ....... Luna ........ Ziua .....

   In fata mea, ...................................................., notar public, la sediul biroului, la ora .........................s-a prezentat ............................................cetatean ............., nascut la data de ................................, in localitatea ....................................., de sex ......................., casatorit/necasatorit, domiciliat in ............................................,
str. .......................................... nr. ..........., bloc .........., scara ........, etaj .........., apart. .........., sector/judet ...................., identificat cu C.I./B.I./Pasaport seria ...........
nr. ................, eliberat de ................la data ...................., CNP ......................... .

S-a  indeplinit  procedura  prevazuta  de  art.  89  din  Regulamentul  de  punere  in  aplicare  a  Legii nr. 36/1995.

In temeiul art. 8 lit. d) si art. 91 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 36/1995 CERTIFIC ca persoana identificata mai sus se afla in viata la ora si data prezentarii la sediul biroului notarial.

Prezentul inscris a fost intocmit in ......... exemplare.

S-a taxat cu ................... lei, taxa de timbru conform chitantei nr. ........../........... .
S-a aplicat timbru judiciar de .................. lei.
S-a perceput onorariu in suma de .............. lei, conform chitantei nr. ....../......... .

                                                    NOTAR PUBLIC