Model Cerere de autorizare ca mediator

Domnule Presedinte,

Subsemnatul(a),......................................................,domiciliat(a) in .......................................................................................... ......................................................., identificat cu CI/BI seria........,nr...................., avand CNP...................................... adresa e-mail. ............................... nr. telefon. ................................... cetatean ......................., absolvent al cursurilor de formare a mediatorilor, avizate de Consiliul de mediere prin Hotararea nr..................... derulate de .......................................... in perioada ......................................,
va rog sa-mi aprobati prezenta cerere prin care solicit constatarea de catre Consiliul de mediere a indeplinirii conditiilor prevazute la art. 7 lit.a-f din Legea nr. 192/2006, modificata si completata privind medierea si organizarea profesiei de mediator/autorizarea in profesia de mediator.

In vederea constatarii indeplinirii conditiilor si autorizarii, anexez urmatoarele documente:
# actul de identitate – copie certificata olograf “conform cu originalul”
# certificat de nastere – copie certificata olograf “conform cu originalul”
# certificat de casatorie – copie (daca este cazul) certificata olograf “conform cu originalul”
# diploma de licenta – copie legalizata;
# dovada absolvirii cursurilor de formare de mediatori – copie certificata olograf “conform cu originalul”
# adeverinta medicala eliberata de catre medicul de familie, valabilla (3 luni), cu mentiunea “Clinic Sanatos” si precizarea ca include si un examen efectuat de un medic specialist in psihiatrie – original sau Adeverinta de la medicul medicina muncii cu mentiunea “Apt pentru profesia de mediator”;
# cazier judiciar in termen de valabilitate la data depunerii cererii la Consiliul de mediere - original;
# dovada vechimii in munca(mimin 3 ani) – copie certificata olograf “conform cu originalul”
# dovada achitarii taxei de autorizare de 980 RON si 20 RON, reprezentand contravaloarea legitimatiei de mediator, in contul Consiliului de Mediere - RO62 BRDE 410S V965 1163 4100, deschis la BRD-GSG, sucursala Calderon, sau direct la casieria Consiliului.
# actele de infiintare a formei de exercitare a profesiei de mediator aleasa – original, in 2 exemplare
- act infiintare birou mediator(i) sau
- contract si statut de societate civila profesionala sau
- contract de munca – copie certificata olograf “conform cu originalul”, insotit de: statut al organizatiei neguvernamentale din care rezulta la obiectul de activitate ca desfasoara activitate in domeniul medierii; declaratia comuna a angajatorului si a mediatorului ca se angajeaza sa respecte prevederile Legii nr. 192/2006,modificata si completata, si hotararile Consiliului de Mediere.
# dovada spatiului pentru sediul profesional, in copie certificata, care poate fi: contract de comodat, contract de inchiriere sau subinchiriere, asociere in participatiune etc
# 2 fotografii tip buletin pentru legitimatie prinse de coperta dosarului

Mentionez ca:

Imi voi exercita activitatea ca mediator in:
- birou de mediator
- birou de mediatori asociati (este necesar si acordul de asociere)
- societate civila profesionala de mediatori
- contract de munca in organizatie neguvernamentala din domeniul medierii,

Data               Semnatura

Ma angajez sa achit intocmai si la termen eventuale taxe hotarate de Consiliul de Mediere, sa imi imbunatatesc pregatirea prin participarea la cursuri de formare continua in domeniu si la intalniri specifice profesiei de mediator, sa respect prevederile Legii 192/2006, modificata si completata, Regulamentul de organizare si functionare a Consiliului de mediere si Codul de etica si deontologie profesionala a mediatorilor


Domnului Presedinte al Consiliului de mediere


Cererea insotita de documentele solicitate, in ordinea specificata mai sus, se depun in dosar cu sina.

Toate documentele depuse in copie xerox trebuie sa fie certificate „conform cu originalul” si semnate in original de deponent. Nu se accepta documente trimise pe fax sau e-mail.
Actele, depuse si inregistrate la Consiliul de mediere, nu se returneaza.